CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO CON SCULPTRA

Sculptra viene ricostituito dal medico e iniettato nella pelle per correggere le depressioni cutanee, come le grinze, le rughe, le pieghe, le cicatrici e per l’invecchiamento della pelle.


Il mio medico mi ha spiegato come e quando si usa Sculptra.


Mi è stata data la possibilità di porre domande e ho ricevuto risposte soddisfacenti alle mie domande. In particolare, ho ricevuto informazioni su quando il trattamento con Sculptra non dovrebbe avere luogo e sono stato anche informato delle precauzioni, delle avvertenze per l’uso con questo prodotto e degli eventi indesiderati legati all’iniezione.


Queste reazioni includono lividi, prurito, dolore, sanguinamento temporaneo, arrossamenti o gonfiore nell’area del trattamento e si risolvono di solito entro pochi giorni o una settimana. In alcuni casi sono stati segnalati eventi avversi più gravi, ma sono rari. Le reazioni segnalate includono papule/nodi, gonfiore/edema, dolore, granuloma, sintomi di disturbo visivo, infezione/ascesso, massa/indurimento  parestesia e paralisi del nervo facciale, eritema, infiammazione, ecchimosi/ ematoma, decolorazione, deformità, cicatrici/atrofia, ipersensibilità, prurito, eruzione cutanea, disturbi muscolari e ischemia/necrosi.



In alcuni casi possono formarsi dei noduli nel sito di iniezione entro poche settimane o con un inizio più tardivo, da diversi mesi a più di un anno dopo l’iniezione. Questi noduli sono occasionalmente associati ad infiammazione o decolorazione.


In alcuni casi, è stato segnalato che i noduli si sono risolti spontaneamente o a seguito di un trattamento, ma possono avere una durata più lunga o possono richiedere un’escissione chirurgica. Sono stati segnalati rari casi isolati di anomalie della vista, inclusa la cecità, dopo l’iniezione di Sculptra nell’area delle tempie, nelle aree periorbitali o nella guancia.


Il mio medico mi ha anche informato che una crema anestetica topica può essere utilizzata per alleviare il dolore. Ho ricevuto informazioni su quando e  quali anestetici topici verranno utilizzati e informazioni sulle controindicazioni, avvertenze/precauzioni d’uso di questi prodotti e potenziali effetti collaterali.



Il mio medico mi ha anche informato che, a seconda dell’area trattata e della tecnica di iniezione, gli effetti del trattamento con Sculptra possono durare fino a 25 mesi, ma questo periodo può variare. Il trattamento di follow-up può aiutare a mantenere la correzione desiderata.


Ho risposto onestamente alle domande relative a qualsiasi ipersensibilità agli agenti anestetici, a Sculptra, a tutti i suoi componenti e alla mia anamnesi medica.


Ho informato il mio medico di tutti i miei precedenti trattamenti estetici, comprese iniezioni, interventi chirurgici, peeling chimici, ecc.


Ho letto e compreso quanto sopra e acconsento al trattamento con Sculptra.

Consenso del paziente

Confermo di aver discusso su ciò che la procedura potrebbe comportare, sui benefici e i rischi di eventuali trattamenti alternativi disponibili (incluso il non trattamento) e su eventuali preoccupazioni particolari di questo paziente.


INFORMATIVA GENERALE TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dalla Clinica Milano – Skin Lab ® saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera Clinica Milano – Skin Lab ® e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale la Clinica Milano – Skin Lab ®.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dalla Clinica Milano – Skin Lab ®.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è Clinica Milano – Skin Lab ® Via Cerva,22 – 20122 Milano – SEM s.r.l. | Piva 11055590969

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo semsrl1@pec.it o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via Cerva,22 – 20122 Milano

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