CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO CON IALURONIDASI

Nel rapporto tra medico e paziente è necessario ed eticamente corretto che quest'ultimo assuma un ruolo consapevole e partecipativo ni relazioneal trattamento eagli esami diagnosticiai quali volontariamente li paziente intenda sottoporsi come previstoanche dagli articoli 3, 34, 35, 36 e 37 del Codice di Deontologia Medica. Per questomotivo il paziente viene informato in modo comprensibile sula sua problematica e/o patologia, vengono illustrati i possibili trattamenti e al motivazione della scelta di quello/i che si ritiene/ritengono essere il/i piùidoneo/i per raggiungere l'esito clinico atteso. E' importante pertanto che el spiegazioni sintetizzate nella informativa sul trattamento con carbossiterapia -ampiamente illustrate dalmedico -siano state bencomprese e ritenute esaurienti dal paziente.


A tal fine il sottoscritto/a

CONFERMO
che il mio medico, ha fornito informazioni sufficienti per farmi capire l'utilizzo del trattamento con carbossiterapia sopra illustrato consentendomi di poter prendere una decisione libera, responsabile e informata; mi ha dato l'opportunità di rivolgere ogni domanda da me ritenuta utile relativamente al trattamento proposto e sono soddisfatto/a delle risposte ottenute; mi ha lasciato il tempo di pensare al trattamento sopra descritto; mi ha informato/a che in caso di ulteriori domande e/o chiarimenti da me ritenuti necessari sarà a mia disposizione. Il medico non mi ha costretto a questo trattamento e sono a conoscenza di potere cambiare idea in qualsiasi momento prima di iniziare il trattamento stesso.


CONFERMO
che il medico - al fine di consentirmi una volontaria, libera e consapevole decisione in merito al trattamento con carbossiterapia - mi ha fornito ampie, complete ed esaurienti spiegazioni su quanto illustrato all'interno di questa informativa con particolare riferimento al protocollo terapeutico, alla mia situazione clinica e connessa diagnosi, alle possibilità terapeutiche, ai benefici, ai limiti, alle alternative, alle indicazioni, alle controindicazioni, agli eventuali effetti collaterali, alle indicazioni e procedure che dovrò seguire pre e post trattamento per il raggiungimento del risultato auspicabile, el complicanze e gli esiti, nonché sulla periodicità e ripetitività del trattamento stesso consapevole dell'importanza di aver risposto ni modo accurato e sincero ale domande rivoltemi dal medico sul mio stato di salute, eventuali alergie, sensibilità ed eccipienti,farmaci assunti nel periodo recente od ni corso di assunzione, nonché di precedenti terapie o trattamenti medici o di altra natura effettuati nelle aree oggetto del trattamento nonché di avere risposto in modo accurato e sincero alle domande rivoltemi dal medico.


DICHIARO
di non avere altri quesiti o dubbi relativi al trattamento edi essere soddisfatto/adelle risposte ricevute dal medico il quale mi consegna la copia di questa informativa unitamente al consenso informato (totale sette pagine). Dichiaro anche che provvederò a contattare il medico tempestivamente nel caso uno o più controindicazioni e/o effetti collaterali dovessero verificarsi successivamente al trattamento.


PROCEDURE ALTERNATIVE E FINALITA' DEL TRATTAMENTO
Mi sono state segnalate le procedure alternative, i loro vantaggi e svantaggi, i rischi e i benefici e sono conscio/a di averli ben compresi e di optare per questo trattamento. Sono consapevole che la qualità degli esiti non è valutabile a priori, e che non mi sono state fornite garanzie precise circa il risultato che otterrò con questo trattamento, in quanto la risposta e le condizioni individuali possono essere essenziali nel determinarne l'esito del trattamento.


Letto quanto sopra, ritenendo di averlo correttamente compreso e ottenuto i chiarimenti richiesti, avendo avuto modo di valutare rischi e benefici del trattamento oggetto dell'informativa ricevuta,
ACCONSENTO il medico ad effettuare la procedura medica di trattamento con INDICAZIONE per la seguente indicazione/finalità:


Le zone da trattare, concordate tra me ed il medico, sono le seguenti:

Note al trattamento, rischi o complicanze specifiche, relative alla condizione soggettiva del paziente:

INFORMATIVA GENERALE TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dalla Clinica Milano – Skin Lab ® saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera Clinica Milano – Skin Lab ® e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale la Clinica Milano – Skin Lab ®.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dalla Clinica Milano – Skin Lab ®.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è Clinica Milano – Skin Lab ® Via Cerva,22 – 20122 Milano – SEM s.r.l. | Piva 11055590969

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo semsrl1@pec.it o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via Cerva,22 – 20122 Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dalla Clinica Milano – Skin Lab ®, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet della Clinica Milano – Skin Lab ® o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Clinica Milano – Skin Lab ®, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dalla Clinica Milano – Skin Lab ®. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

IN FEDE



Clinica Milano – Skin Lab ®

Accetto di essere legalmente vincolato dal presente consenso
e dai Termini di utilizzo della firma elettronica.