CONSENSO INFORMATO PER LA LASERTERAPIA PER TRATTAMENTI VASCOLARI

SI RENDE NOTO CHE : PER TRATTAMENTO LASER
(a) Il trattamento dei vasi (microvarici e teleangectasie) si ottiene mediante laser Nd:Yag (λ=1064nm), attraverso l’irradiamento e quindi il riscaldamento selettivo, ad alta temperatura, dei vasi sanguigni, riscaldamento che determina la chiusura degli stessi (sclerosi dei vasi). Il trattamento può richiedere più sedute ripetute nel tempo in quanto il laser elimina l’effetto e non la causa. Per questo motivo:
- sono necessarie più sedute per tentare di ottenere, progressivamente, un buon risultato (peraltro non sempre definitivo);
- il risultato di una seduta potrebbe non essere visibile nell’immediato e richiedere qualche giorno;
- il risultato varia da persona a persona.
(b) Modalità d’esecuzione del trattamento vascolare. Il laser viene irradiato sulla cute, praticando con l’apparecchio una lieve pressione. Durante il trattamento (i tempi di esposizione sono brevi) si avverte un leggero bruciore e/o una lieve fitta (simile per sensazione ad un pizzicotto, ovviamente più fastidiosa nelle zone più delicate e dove i vasi hanno un diametro maggiore), direttamente proporzionali alla potenza scelta per il trattamento, potenza che può essere eventualmente ridotta. Il bruciore e/o le fitte, comunque, diminuiscono rapidamente, e il rossore che residua scompare dopo una o più settimane dal trattamento.
I vasi della zona trattata si chiudono in larga parte durante la procedura.
Il trattamento è sicuro perché è eseguito da personale qualificato ed è, in genere, ben tollerato da tutti.
(c) I risultati prevedibili del trattamento vascolare laser assistito: i rischi e le complicanze. Fra i diversi laser esistenti, quelli allo stato più efficaci sembrano essere quelli a Nd:Yag (λ=1064nm), universalmente riconosciuti in letteratura internazionale. L’energia termica del laser a Nd:Yag (λ=1064nm) non provoca danni ai tessuti perché a selettività termocinetica. Peraltro, anche nel caso di questi laser, la risoluzione definitiva costituisce solo un’aspettativa e non può essere garantita al 100% (in particolare, per i soggetti con teleangectasie).
Tutti possono sottoporsi al trattamento laser, ad eccezione dei soggetti che presentano particolari malattie cutanee (a titolo di mero esempio: le fotodermatiti), delle donne in gravidanza, di chi ha subito interventi chirurgici ed è portatore di pace-maker o di placche e/o protesi metalliche, di chi ha la pelle abbronzata.
(d) Precauzioni da prendere prima e dopo il trattamento vascolare: le conseguenze nell’ipotesi di mancata osservanza delle precauzioni.
Prima di effettuare il trattamento è opportuno rasare i peli presenti sulle zone da trattare onde evitare che il raggio laser venga assorbito solo dal pelo esterno.
Durante il trattamento, tutti devono utilizzare degli speciali occhiali protettivi.
Per le prime 24 ore successive al trattamento laser è meglio non fare il bagno con acqua molto calda per non traumatizzare la parte trattata.
E’consigliabile non esporre al sole per tre settimane la parte trattata, in quanto possono insorgere complicazioni (come ad esempio, e come meglio specificato verbalmente, cicatrici, iper o ipo pigmentazione della pelle interessata al trattamento ecc.).
SEM s.r.l. e collaboratori, declinano ogni responsabilità nel caso in cui il paziente non si attenesse alle suddette precauzioni.
(e) Durata del trattamento. Per un trattamento laser vascolare occorrono in media da una a sei sedute:
(f) I ritocchi che verranno eseguiti nella zona trattata verranno pagati dal cliente a parte e ad un costo inferiore a quello della singola seduta.
IO SOTTOSCRITTO DICHIARO:

di non presentare alcuna delle controindicazioni al trattamento vascolare sopraindicate al § c. e che, comunque, mi è stata consigliata la visita di un medico al fine di escludere la sussistenza delle suddette controindicazioni;
effettuato tale visita (in questo secondo caso assumendomi ogni responsabilità per tutti i rischi cui posso andare incontro);
di aver previamente ottenuto verbalmente ogni più esaustiva spiegazione circa il tipo di trattamento prescelto, le sue alternative, le sue conseguenze e/o rischi e/o complicanze e/o effetti collaterali temporanei e/o permanenti, la frequenza con cui si possono verificare e alle eventuali terapie a cui potrei avere necessità di sottopormi per il trattamento delle sopravvenute complicanze.
Resta inteso che il costo di queste eventuali terapie sarà a mio carico.

di aver, altresì, preso visione delle elaborazioni grafiche delle foto relative a questo intervento al fine di meglio discutere ed acconsentire alle finalità dell’intervento ed ai risultati ottenibili. A questo proposito dichiaro di aver ben compreso che lo scopo di queste elaborazioni grafiche è puramente informativo e che, quanto da me visionato, non può assolutamente intendersi come il risultato finale che otterrò, risultato che potrebbe essere, e verosimilmente sarà, diverso da quanto mi si è rappresentato, graficamente, in fotografia.
In conseguenza di quanto sopra, consapevole tanto delle aspettative quanto dei limiti dell’intervento, SEM s.r.l., ed i suoi collaboratori ad effettuare:
intervento su microvarici e/o teleangectasie mediante laser a Nd:Yag (λ=1064nm);
interventi successivi che si renderanno necessari per completare il trattamento vascolare completo richiesto;
ogni scelta ritenuta necessaria per la mia sicurezza durante l’intervento, nonché le eventuali procedure e/o terapie di urgenza che si dovessero rendere necessarie.
acconsento ad essere fotografata prima, durante e dopo l’intervento, a scopo di documentazione clinica, che SEM s.r.l.si impegna ad usare solo in contesto scientifico e con assoluta garanzia di anonimato.
Sollevo la società SEM s.r.l.ed i suoi collaboratori da ogni responsabilità inerente a quanto scritto.
INFORMATIVA GENERALE TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dalla Clinica Milano – Skin Lab ® saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera Clinica Milano – Skin Lab ® e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale la Clinica Milano – Skin Lab ®.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dalla Clinica Milano – Skin Lab ®.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è Clinica Milano – Skin Lab ® Via Cerva,22 – 20122 Milano – SEM s.r.l. | Piva 11055590969

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo semsrl1@pec.it o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via Cerva,22 – 20122 Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dalla Clinica Milano – Skin Lab ®, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet della Clinica Milano – Skin Lab ® o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Clinica Milano – Skin Lab ®, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dalla Clinica Milano – Skin Lab ®. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

IN FEDE

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