CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO MEDISCULPT

DATI DEL PAZIENTE

CONSENSO

È prevista una serie di trattamenti non invasivi con Medisculpt. Il dispositivo è indicato per il miglioramento del tono addominale, il rafforzamento dei muscoli addominali, lo sviluppo di un addome più sodo, il rafforzamento, la tonificazione e il rassodamento dei glutei.

Il tuo medico discuterà le tue specifiche esigenze di trattamento. Il numero di trattamenti consigliato è di 4/6 sedute. Tipicamente, ogni seduta di trattamento ha una durata di 30 minuti, con sessioni separate da almeno due giorni. Completare un protocollo completo è necessario per massimizzare l’efficacia del trattamento. Potresti aver bisogno di trattamenti aggiuntivi a seconda dei tuoi obiettivi.

Prima del trattamento, non è necessario fare nulla di particolare, tuttavia è raccomandato mantenere il corpo ben idratato. Il giorno del trattamento si consiglia di indossare abiti comodi che consentano un corretto posizionamento durante il trattamento. Ti verrà chiesto di rimuovere gli accessori metallici e i dispositivi elettronici.

Riconosco che il buon esito del trattamento può essere influenzato dal fumo o dal consumo eccessivo di alcol, così come: disturbi alimentari o cure farmacologiche in corso. Sebbene non sia richiesta una dieta speciale, sei incoraggiato a sane abitudini alimentari per giovare alla promozione e mantenimento dei risultati.

Il trattamento non richiede anestesia. Durante l’applicazione avvertirai intense contrazioni muscolari nell’area trattata. La procedura non richiede alcun tempo di recupero. In genere, puoi tornare alla tua routine quotidiana immediatamente dopo il trattamento.

Riconosco che il trattamento dovrebbe essere preferibilmente performato direttamente sulla pelle. In caso contrario, sono consapevole di non indossare eventuali accessori metallici (come gioielli, orologi o vestiti contenenti fili metallici) durante il trattamento. Inoltre, dichiaro di non avere impianti metallici o elettronici (come pacemaker, defibrillatori, dispositivi intrauterini metallici, ecc).

Si prega di rispondere se attualmente hai, o hai avuto in passato, una delle seguenti:

Si prega di rispondere alle seguenti domande:

Considerazioni al trattamento

Sono consapevole che il trattamento non può essere effettuato su testa, cuore e collo.

Sono consapevole che la gravidanza e l’allattamento sono controindicate e le donne incinte non possono sottoporsi al trattamento.

Riconosco che ci sono alcuni rischi associati ai trattamenti con Medisculpt e, non limitatamente, includono dolore muscolare, spasmo muscolare temporaneo, dolore temporaneo alle articolazioni o ai tendini, eritema locale o arrossamento della pelle e diminuzione del grasso intramuscolare.

Riconosco che il trattamento su muscoli infortunati o altrimenti compromessi è controindicato.

Riconosco che il trattamento può comportare complicazioni o lesioni sia note che sconosciute e mi assumo liberamente questi rischi.

Acconsento alle fotografie, alle misurazioni e alla pesatura prima e dopo il trattamento, poiché ciò sarà d’aiuto ai medici per la valutazione del risultato del trattamento. Le informazioni verranno acquisite per cartelle cliniche o per scopi di marketing.

Riconosco che i risultati possono variare da persona a persona e che non è possibile prevedere esattamente un risultato. Il completamento di un intero protocollo di trattamenti è necessario per massimizzare l’efficacia del trattamento. È molto improbabile, ma è possibile, che non avvertirai alcun risultato riconoscibile dopo il protocollo completo. Riconosco che i risultati potrebbero non soddisfare le mie aspettative.

Dichiaro di aver letto l’intero documento e di essere d’accordo con tutte le disposizioni. Dichiaro di aver avuto l’opportunità di porre domande e aver trovato le risposte pienamente soddisfacenti. Ho compreso completamente le condizioni di trattamento, la procedura e i possibili effetti collaterali.

Certifico che ho letto e compreso interamente questo consenso informato. Acconsento volontariamente al trattamento con Medisculpt da parte del medico e del suo personale designato.

La mia firma sottostante indica che le informazioni di cui sopra sono accurate ed attuali.

INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dalla Clinica Milano – Skin Lab ® saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà sempre in forma criptata con password ad eccezione di quando non venga espressamente richiesto dal paziente l'invio senza criptazione per sue finalità personali od utilità. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli eventuali adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera Clinica Milano – Skin Lab ® e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale la Clinica Milano – Skin Lab ®.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dalla Clinica Milano – Skin Lab ®

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è Clinica Milano – Skin Lab ® Via Cerva,22 – 20122 Milano – SEM s.r.l. | Piva 11055590969

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo semsrl1@pec.it o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via Cerva,22 – 20122 Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dalla Clinica Milano – Skin Lab ® , indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet della Clinica Milano – Skin Lab® o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Clinica Milano – Skin Lab® , confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dalla Clinica Milano – Skin Lab® . La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

DA COMPILARE SOLO IN CASO DI MINORI


IN FEDE



Firmato Clinica Milano – Skin Lab ®

Accetto di essere legalmente vincolato dal presente consenso
e dai Termini di utilizzo della firma elettronica.