CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO SANITARIO OSSIGENO-OZONO
LEGGE 22 dicembre 2017, n. 219 - Art.1 - Comma 3.

Ogni persona ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell’accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi.

Può rifiutare in tutto o in parte di ricevere le informazioni ovvero indicare i familiari o una persona di sua fiducia incaricati di riceverle e di esprimere il consenso in sua vece se il paziente lo vuole. Il rifiuto o la rinuncia alle informazioni e l’eventuale indicazione di un incaricato sono registrati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.

Comma 4. Il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare. Il consenso informato, in qualunque forma espresso, è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.

Comma 5. Ogni persona capace di agire ha il diritto di rifiutare, in tutto o in parte, con le stesse forme di cui al comma 4, qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sanitario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del trattamento stesso.

Ha, inoltre, il diritto di revocare in qualsiasi momento, con le stesse forme di cui al comma 4, il consenso prestato, anche quando la revoca comporti l’interruzione del trattamento

IO SOTTOSCRITTO

di essere affetto da una delle patologie trattabili con ossigeno ozono, sono al corrente delle eventuali alternative terapeutiche e delle eventuali conseguenze del mancato trattamento.

Pertanto, chiedo di essere sottoposto a terapia con ossigeno ozono mediante somministrazione locale e/o sistemica e dichiaro che la firma sul presente stampato sigilla solo il percorso di informazione avuto con il sanitario che mi tratta, ben più lungo e completo di quanto viene qui sintetizzato per brevità.

Dichiaro di essere stato informato/a esaurientemente per via verbale sulla diagnosi della malattia da cui sono affetto/a, sulle sue indicazioni terapeutiche, sul trattamento a cui verrò sottoposto/a. Sono al corrente che la somministrazione di ozono sistemico è controindicata nel deficit di glucosio6-fosfato deidrogenasi (G6PD) c.d. "favismo".

Sono al corrente che la somministrazione di ozono per via sistemica è sconsigliata in corso di gravidanza e rappresenta doping nella pratica dello sport agonistico. Apprendo che nei pazienti in terapia con Ace inibitori sono stati registrati episodi ipotensivi ed è sconsigliato di assumere gli ACE inibitori nel giorno della terapia sistemica; apprendo che i pazienti in terapia con

Dicumarolici dovranno monitorare con attenzione l’INR; apprendo che i pazienti con anamnesi positiva per epilessia possono manifestare una crisi in concomitanza con la somministrazione della terapia.

Sono al corrente dei possibili effetti collaterali, e cioè TACHICARDIA TRANSITORIA, DOLORE LOCALE TRANSITORIO, ECCHIMOSI ED EMATOMI IN SEDE DI INOCULAZIONE, REAZIONI VAGALI e quali sono le percentuali attualmente note di ciascuno effetto segnalato.

Sono consapevole che il verificarsi di alcune complicanze potrebbero causare la riduzione delle mie attività sociali o lavorative per un breve periodo.

Ho ricevuto informazioni circa i presumibili tempi della cura e di recupero e circa la possibilità che si possa verificare un prolungamento della prognosi. Ho chiaro che non mi è stata data garanzia di alcun determinato risultato terapeutico.

Ho chiaro che ogni intervento terapeutico potrebbe non essere definitivo ma solo parte di un percorso più ampio.

Autorizzo il medico, ove necessario, a variare l'intervento previsto, ciò al fine di raggiungere il miglior proposito terapeutico, ovvero al fine di fronteggiare eventuali stati patologici allo stato non evidenziabili. Sono consapevole di poter revocare il mio consenso in ogni momento del percorso terapeutico.

Sono stato informato sulle potenzialità e sui limiti operativi della struttura sanitaria che mi ospita, nonché della possibilità di eseguire tale terapia in altre strutture. Mi impegno a seguire scrupolosamente le indicazioni post trattamento che mi verranno fornite, avendo chiaro che l'inosservanza delle stesse può pregiudicare il risultato sperato.

Sarà inoltre mia cura presentarmi regolarmente ai prescritti controlli e informare il curante di ogni eventuale variazione delle condizioni cliniche post trattamento. Ho chiaro che ogni ulteriore dubbio o curiosità che mi dovesse sorgere in seguito, verrà soddisfatto dagli stessi medici. In conclusione, dopo aver ricevuto i chiarimenti richiesti, sottoscrivo il presente atto e, consapevole che con l'apposizione della firma delle parti, l'atto acquista valore di prestazione del proprio consenso informato e di attestazione dei fatti ivi narrati, dichiaro specificatamente di:

A) aver compreso quanto il sanitario ha spiegato e chiarito, come sopra sinteticamente riportato;
B) di accettare i rischi della terapia paventati;
C) chiedere di procedere al trattamento stesso;
D) prestare consenso all'esecuzione del trattamento di ossigeno-ozono terapia;
E) essermi documentato ampiamente (es. conoscenti e/o internet) e averne discusso con il dott. risolvendo ogni mio dubbio.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dalla Clinica Milano – Skin Lab ® saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera Clinica Milano – Skin Lab ® e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale la Clinica Milano – Skin Lab ®.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dalla Clinica Milano – Skin Lab ®.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è Clinica Milano – Skin Lab ® Via Cerva,22 – 20122 Milano – SEM s.r.l. | Piva 11055590969

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo semsrl1@pec.it o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via Cerva,22 – 20122 Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dalla Clinica Milano – Skin Lab ®, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet della Clinica Milano – Skin Lab ® o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Clinica Milano – Skin Lab ®, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dalla Clinica Milano – Skin Lab ®. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.