CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO ULTRASUONO TERAPIA

Dichiaro

-di essere stato/a ampiamente informato/a circa il trattamento ad ultrasuono contro gli inestetismi della cellulite.

-di non essere affetto da Dislipidemie -di non essere affetto da Malattie epato-pancreatiche e/o renali

-di non essere portatore di pace maker -di non essere portatore di protesi metalliche

-di non avere alcuna lesione dei timpani e/o otiti in atto di non soffrire di acufeni

-di non trovarsi in gravidanza e/o in allattamento



II presente modello è solo integrativo dell’estesa informazione ricevuta dal Dr durante i colloqui che hanno preceduto il trattamento, in particolare sono stato/a posto/a a conoscenza: Che durante e dopo il trattamento può capitare di avvertire un leggero fischio alle orecchie introdotto dall‘interazione delle onde ultrasonore con la struttura scheletrica, di vedere affiorare piccoli capillari. macchie cutanee e se pur raramente, nell’area interessata manifestazioni di reazioni cutanee tipo arrossamento. bruciore. piccole escoriazioni, risolvibili nel giro di alcuni giorni. Al termine di ogni seduta, si potrebbe avvertire un leggero indolenzimento risolvibile in qualche giorno.

Che il trattamento ha come obbiettivo quello di ridurre ed eliminare, ove possibile, la cellulite, semplice e fibrosa nonché le panniculopatie adipose localizzate attraverso un procedimento selettivo in cui I’onda d’urto si propaga dalla cute al tessuto adiposo, andando a colpire esclusivamente la membrana della cellula adiposa, mantenendo intatti gli altri tessuti Che il trattamento si può effettuare solo sulle seguenti zone: addome. fianchi, cosce, ginocchia o glutei. Il trattamento procede normalmente con un ciclo di 6 sedute con localizzazione concordata.

Che il medico mi ha reso esaurientemente tutte le informazioni e le indicazioni relative alle precauzioni ed avvertenze da usarsi nei giorni precedenti e successivi al trattamento al fine di favorire e di non inficiare il buon esito del trattamento stesso. Sono stata/o informato/a circa la possibilità che disattendendo tali precauzioni ed avvertenze, potrei pregiudicare l’esito del trattamento.

A tal proposito mi impegnerò a seguire pedissequamente tutte le indicazioni che mi verranno rese durante e dopo il trattamento.

Di aver letto attentamente il presente documento. e di averne riconosciuto i contenuti medesimi dell’informazione già ricevuta in forma orale durante i colloqui con il Dr e di essere cosciente che non può essere pronosticata a priori la percentuale dell’inestetismo da correggere. Di aver ricevuto tutte le informazioni e i chiarimenti richiesti in merito al trattamento e ne ho ben compreso le finalità. Sulla base dell’informazione e dei chiarimenti ricevuti, ed in piena libertà di giudizio, accetto autorizzo il medico e la sua equipe ad effettuare il trattamento di Ultrasuono.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dalla Clinica Milano – Skin Lab ® saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera Clinica Milano – Skin Lab ® e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale la Clinica Milano – Skin Lab ®.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dalla Clinica Milano – Skin Lab ®.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è Clinica Milano – Skin Lab ® Via Cerva,22 – 20122 Milano – SEM s.r.l. | Piva 11055590969

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo semsrl1@pec.it o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via Cerva,22 – 20122 Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dalla Clinica Milano – Skin Lab ®, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet della Clinica Milano – Skin Lab ® o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Clinica Milano – Skin Lab ®, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dalla Clinica Milano – Skin Lab ®. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.