CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO FRAZIONALE ABLATIVO CON LASER:
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Il trattamento frazionale consiste nell'eliminazione della pelle da trattare mediante una griglia di piccolissimi forellini puntiforme che vengono successivamente sostituiti dalla ricrescita della pelle circostante. II trattamento interessa ogni volta solo una frazione (da qui il nome di frazionale) dell’intera superficie pertanto la metodica precede l’esecuzione di più sedute successive. II numero delle sedute varia da 2 a 6 o più in base al tipo ed all’entità del problema da trattare. II miglioramento è graduale e può essere più o meno evidente dopo ogni singola seduta a seconda del grado di risposta del paziente.

Dopo il trattamento si assiste alla formazione di minuscole crosticine brunastre che conferiscono alla zona trattata un aspetto puntinato o come se fosse abbronzato. Le crosticine si distaccano in genere dopo 7-10 giorni seguite da un rossore lieve che diminuisce progressivamente nelle settimane successive e talvolta lieve edema della zona trattata. Dopo i trattamenti più profondi può esservi una temporanea sensazione di bruciore o prurito associata alla presenza di piccole goccioline di siero o più raramente di sangue.

Come conseguenza del ricambio apportato alla pelle si può assistere ad aumenti o diminuzioni del colore della pelle di norma transitori raramente permanenti. Solo in caso di abnorme reattività cutanea potranno esserci esiti cicatriziali.
Nei giorni successivi al trattamento è necessario seguire le prescrizioni indicate dal medico e non esporre le zone trattate al sole.

Dichiaro di non essere andato incontro in precedenza ad evenienze di questo tipo come conseguenza di trattamenti medici o eventi accidentali.

Sono a conoscenza de! fatto che, in considerazione della variabilità individuale di risposta a qualsiasi trattamento medico- chirurgico, non può esserci certezza di risultato né essere precisamente pronosticata la percentuale di miglioramento.
Sono stato informato comunque che non eseguendo il trattamento non mi esporrei ad alcun rischio e mi sono state illustrate le ragionevoli alternative al trattamento.

Autorizzo a rilevare una documentazione fotografica che rimarrà di proprietà del personale sanitario a scopo di archiviazione clinica. Tale documentazione potrà essere impiegata in forma anonima a scopo di ricerca, educazione o divulgazione in campo medico.

Accetto di sottopormi alle terapie e ai controlli che mi verranno prescritti nel periodo successivo al trattamento essendo stato/ informato/a che in caso contrario potrei compromettere l’esito dell’intervento. Eventuali medicazioni o controlli post trattamento effettuati da altro e diverso professionista, esonereranno automaticamente l’operatore da ogni responsabilità.

Dichiaro di essere conoscenza che il trattamento viene effettuato a pagamento e che mi è stato reso noto il relativo costo.

Dichiaro di essere stato pienamente informato/a della natura e dello scopo della procedura, dei risultati attesi e delle possibili complicazioni e capisco che non è possibile fornire alcuna garanzia sul risultato finale. Sono pienamente consapevole che il mio interesse è un interesse estetico e che la decisione di procedere si basa esclusivamente sulla mia volontà.

Dopo aver ricevuto tutte le spiegazioni che ho richiesto, accetto di essere sottoposto al trattamento sopra indicato, esprimendo il mio consenso su questo modulo che ho avuto modo in anticipo di leggere e di capire adeguatamente.


Il cliente prende atto che le sedute di cui al trattamento/pacchetto acquistato potranno essere disdette, a mezzo email, con un preavviso non inferiore a 24 ore, attesa la necessità della struttura di organizzare la propria attività interna. Pertanto, in caso di mancato avviso, il trattamento non potrà essere recuperato ed il Cliente espressamente accetta che avrà diritto a trattenere le corrispondenti somme a titola di penale.

Il cliente, anche ai sensi dell’art. 1341 cod. civ., accetta la clausola pena di cui alla trattenuta delle somme di cui ai trattamenti prenotati e non disdetti entro il termine di 24 ore dallo stesso.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dalla Clinica Milano – Skin Lab ® saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera Clinica Milano – Skin Lab ® e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale la Clinica Milano – Skin Lab ®.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dalla Clinica Milano – Skin Lab ®.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è Clinica Milano – Skin Lab ® Via Cerva,22 – 20122 Milano – SEM s.r.l. | Piva 11055590969

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo semsrl1@pec.it o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via Cerva,22 – 20122 Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dalla Clinica Milano – Skin Lab ®, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet della Clinica Milano – Skin Lab ® o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Clinica Milano – Skin Lab ®, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dalla Clinica Milano – Skin Lab ®. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

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