CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO LASERTERAPIA E/O LUCE PULSATA DI FOTORINGIOVANIMENTO, CICATRICI D'ACNE

Per fotoringiovanimento o invecchiamento cutaneo, s’intende un’insieme di effetti sulla cute: riduzione della lassità cutanea, miglioramento della omogeneità cromatica, riduzione delle rugosità, aumento dell’elasticità del tessuto. La radiofrequenza ablativa ad alta intensità sono, in letteratura scientifica internazionale, tra gli strumenti più utilizzati e sicuri, per combattere l’invecchiamento cutaneo ed eliminare le cicatrici d’acne.

I seguenti fattori devono essere presi in considerazione per la sua decisione a sottoporsi ad un trattamento di radiofrequenza ablativa:

 

  1. Più trattamenti sono spesso necessari (specialmente per cicatrici profonde).
  2. I trattamenti sono normalmente distanziati da intervalli di 4-6 settimane.
  3. L’impatto del laser con la cute produce una modesta sensazione dolorosa che solitamente non richiede anestesia o un’infiltrazione locale di anestetico.
  4. Subito dopo il trattamento ci possono essere gonfiore ed edema con formazione di piccole croste che normalmente persistono 1-2 settimane.
  5. Anche se le ricerche effettuate sull’utilizzo della radiofrequenza ablativa e le evidenze cliniche indicano che sono metodiche sicure, non esiste la garanzia che il trattamento eliminerà il suo problema completamente.
  6. Anche se gli effetti locali di questa procedura sono minimi, esiste un piccolo rischio che si verifichino le seguenti complicazioni:
  • Schiarimento della cute (ipopigmentazione).
  • Scurimento della cute (iperpigmentazione).
  • Infezione.
  • Alterazioni della struttura cutanea.
  • Gonfiore.
  • Cicatrice reazione allergica alla pomata anestetica.
  • Attivazione di virus erpetico.
  • Incompleta rimozione della lesione.

Avendo letto e compreso quanto su scritto,consapevole tanto delle aspettative quanto dei limiti dell’intervento, autorizzo Il Medico

. ed i suoi collaboratori ad effettuare:
1.   trattamento della/e lesione/i cicatriziale o di fotoringiovanimento ablativo o non ablativo mediante terapia di radiofrequenza ablativa.
2.  ogni scelta ritenuta necessaria per la mia sicurezza durante il trattamento, nonché le eventuali procedure e/o terapie di urgenza che si dovessero rendere necessarie.
3. acconsento ad essere fotografata/o prima, durante e dopo l’intervento, a scopo di documentazione clinica, che lo studio La Clinica Milano - Skin Lab si impegna ad usare solo in contesto scientifico e con assoluta garanzia di anonimato.

INFORMATIVA GENERALE TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dalla Clinica Milano – Skin Lab ® saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera Clinica Milano – Skin Lab ® e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale la Clinica Milano – Skin Lab ®.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dalla Clinica Milano – Skin Lab ®.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è Clinica Milano – Skin Lab ® Via Cerva,22 – 20122 Milano – SEM s.r.l. | Piva 11055590969

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo semsrl1@pec.it o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via Cerva,22 – 20122 Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dalla Clinica Milano – Skin Lab ®, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet della Clinica Milano – Skin Lab ® o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Clinica Milano – Skin Lab ®, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dalla Clinica Milano – Skin Lab ®. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

IN FEDE



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e dai Termini di utilizzo della firma elettronica.